флебология
(812) 596-61-88
филиалы клиники

Тромбопрофилактика при беременности

На этой страничке Вы можете познакомиться с неофициальным переводом основных положений главы рекомендаций по тромбопрофилактике при беременности и тромбофилии от одной из самых авторитетных медицинских ассоциаций в миреAmerican College of Chest Physicians. Представлена информация из 9-ой редакции, опубликованной в феврале 2012 года. Перевод подготовлен Илюхиным Е.А.

Перевод не может использоваться для самодиагностики и самостоятельного определения тактики тромбопрофилактике. Перевод предназначен для ознакомления с основными тенденциями и подходами по данной проблеме. Рекомендуется изучение полного текста оригинала рекомендаций для лучшего понимания представленных рекомендаций.



Основное резюме.

Для профилактики ВТЭО у беременных рекомендуются НМГ, а не нефракционированный гепарин (1B). У беременных с острыми ВТЭО антикоагуляция по меньшей мере 6 недель после родов при минимальной общей продолжительности лечения 3 месяца предпочтительнее, чем более краткосрочная антикоагуляция (2С). Беременным с выполненными лабораторными критериями АФС и его клиническими проявлениями в виде 3-х и более потерь беременности рекомендуется проведение дородовой профилактики средними дозами НФГ или профилактическими дозами НМГ в сочетании с низкими дозами аспирина (75-100 мг/сут), нежели непроведение профилактики (1B). У женщин с наследственной тромбофилией и осложнениями беременности в анамнезе тромбопрофилактика нецелесообразна (2С). У женщин с 2-мя и более выкидышами на сроке до 20 недель, но без АФС и наследственной тромбофилии проведение тромбопрофилактики не рекомендуется (1В).

 

2.2.1.  НМГ предпочтительнеечем НФГ  (Grade 1B).







3.0.1.  НМГ предпочтительнее, чем АВК на всех этапах беременности.  (Grade 1A - 1B).



3.0.2.  При попытке забеременеть на фоне антикоагуляции целесообразно часто использовать тесты на беременность и переходить на НМГ при подтверждении беременности. Этот подход предпочтительнее замены АВК на гепарины еще при попытке забеременеть.  (Grade 2C).



Дополнение: женщины, придающие низкое значение рискам, неудобствам и затратам терапией НМГ неопределенной продолжительности и высокое значение снижению рисков раннего выкидыша, ассоциированного с АВК, вероятно предпочтут НМГ при попытке забеременеть.



3.0.3. Применение фондапаринукса и парентеральных прямых ингибиторов тромбина целесообразно ограничить случаями тяжелой аллергии на гепарин (например, ГИТ) при невозможности использовать данапароид.(Grade 2C).



3.0.4.  Рекомендуется избегать применения пероральных ингибиторов тромбина (дабигатран) или Ха факторов (ривароксабан, апиксабан).  (Grade 1C).







4.0.1.  При развитии лактации на фоне антикоагуляции варфарином, аценокумаролом или НФГ и планировании кормления грудью рекомендуется продолжить их использование.  (Grade 1A) .



4.0.2.  При развитии лактации на фоне антикоагуляции НМГ, данапароидом или р-гирудином и планировании кормления грудью рекомендуется продолжить их использование.  (Grade 1B).



4.0.3.  При кормлении грудью альтернативные антикоагулянты предпочтительнее фондапаринукса  (Grade 2C) .



4.0.4.  При кормлении грудью альтернативные антикоагулянты предпочтительнее пероральных прямых ингибиторов тромбина и фактораХа  (Grade 1C).



4.0.5.  Аспирин, назначенный по сосудистым показаниям, целесообразно продолжить принимать во время кормления грудью. (Grade 2C).









5.1.1.  При ассиситированной репродукции рутинная тромбопрофилактика не рекомендуется.  (Grade 1B)



5.1.2.  При тяжелом синдроме гиперстимуляции яичников рекомендуется тромбопрофилактика НМГ в течение 3 мес. после разрешения его проявлений  (Grade 2C).



Дополнение: женщины, которые избегают приема лекарств при очень маленькой ожидаемой пользе и затрудняются в выполнении самоинъекций, не будут склонны к проведению продленной тромбопрофилактики НМГ. Польза тромбопрофилактики снижается со временем после гиперстимуляции, что тоже имеет значение в принятии решения.

6.2.1.  При проведении Кесарева сечения женщинам, без дополнительных факторов риска, не рекомендуется иная тромбопрофилактика, нежели ранняя активизация.  (Grade 1B).



6.2.2.  При проведении Кесарева сечения у женщин с одним большим или двумя и более малыми факторами риска целесообразна фармакологическая тромбопрофилактика (НМГ) или механическая профилактика (компрессионный трикотаж или перемежающаяся пневмокомпрессия), в случае противопоказаний к антикоагуляции на госпитальном этапе.  (Grade 2B).



Дополнение: снижение риска кровотечений при механической тромбопрофилактике должно быть взвешено с неудобствами, связанными с применением компрессионных средств.



6.2.3.  У женщин с очень высоким риском ВТЭО и при сохранении факторов риска в послеродовом периоде предпочтительно сочетать НМГ и механическую тромбопрофилактику, нежели проводить только антикоагуляцию.  (Grade 2C).



6.2.4.   У некоторых пациенток со значительными факторами риска ВТЭО, сохраняющимися после родов, целесообразна продленная тромбопрофилактика до 6 недель после родов даже при выписке из стационара.  (Grade 2C).





7.1.1.  Беременным с острыми ВТЭО рекомендуются подобранные дозы НМГ, а не подобранные дозы НФГ.  (Grade 1B).



7.1.2.  Беременным с острыми ВТЭО в дородовом периоде рекомендуются НМГ, а не АВК. y (Grade 1A).



7.1.3.  Беременным с острыми ВТЭО продолжение антикоагуляция в течение 6 недель после родов целесообразнее лечения более короткой продолжительности.  (Grade 2C).



7.1.4.  У беременных на антикоагуляции подобранными дозами НМГ при планировании родоразрешения рекомендуется прекращение введения НМГ не менее чем за 24 часа до индукции родов или выполнения кесарева сечения (спинальной/эпидуральной анестезии), а не продолжение введения НМГ до момента начала родоразрешения.  (Grade 1B).





8.2.1.  Беременным с ВТЭО в анамнезе целесообразна послеродовая антикоагуляция профилактическими или средними дозами НМГ или АВК (МНО 2 – 3)  (Grade 2B).



8.2.2.  Беременным с низким риском рецидива ВТЭО (однократный эпизод ВТЭО, спровоцированный преходящими факторами риска, не ассоциированный с беременностью или приемом эстрогенов) в дородовом периоде целесообразна «клиническая настороженность», нежели тромбопрофилактика.  (Grade 2C).



8.2.3.  Беременным с умеренным/высоким риском рецидива ВТЭО (однократный неспровоцированный эпизод ВТЭО, эпизод ВТЭО ассоциированный с беременностью или приемом эстрогенов, множественные неспровоцированные эпизоды ВТЭО) не получающим антикоагулянты целесообразна дородовая антикоагуляция профилактическими/средними дозами НМГ  (Grade 2C).



8.2.4.  Беременным на постоянном приеме АВК целесообразно назначение подобранных доз НМГ или 75% от терапевтической дозы НМГ на всю беременность с последующим возобновлением АВК-терапии, а не применение профилактических доз НМГ (Grade 2C).

.



9.2.1.  Беременным без предшествующих эпизодов ВТЭО, но с подтвержденным гомозиготным полиморфизмом гена V фактора (Лейден) или II фактора  (протромбина в поз.20210A) и имеющим положительный семейный анамнез по ВТЭО целесообразна дородовая антикоагуляция профилактическими/средними дозами НМГ и послеродовая в течение 6 недель профилактическими/средними дозами НМГ или АВК с целевым МНО (2-3).  (Grade 2B).



9.2.2.  Беременным с другими тромбофилическими полиморфизмами без предшествующих эпизодов ВТЭО, но с положительным семейным анамнезом ВТЭО целесообразна «клиническая настороженность» до родов и послеродовая профилактика профилактическими/средними дозами НМГ (у женщин без дефицита протеинов С, S – АВК). (Grade 2C).



9.2.3.  Беременным без предшествующих эпизодов ВТЭО, но с подтвержденным гомозиготным полиморфизмом гена V фактора (Лейден) или II фактора  (протромбина в поз.20210A) и НЕ имеющим положительного семейного анамнеза по ВТЭО целесообразна «клиническая настороженность» до родов и послеродовая антикоагуляция в течение 6 недель профилактическими/средними дозами НМГ или АВК с целевым МНО (2-3).  (Grade 2B).



9.2.4.  Беременным с другими тромбофилическими полиморфизмами без предшествующих эпизодов ВТЭО и НЕ имеющим положительного семейного анамнеза по ВТЭО целесообразна «клиническая настороженность» до родов и в послеродовом периоде. (Grade 2C).





10.2.1.   Женщинам с рецидивирующими (3 и более) выкидышами на сроке до 10 недель рекомендован скрининг на АФС.  (Grade 1B).



10.2.2.  У женщин с осложненной беременностью в анамнезе скрининг на наследственные тромбофилии нецелесообразен.  (Grade 2C).



10.2.3. Женщинам с выполненными лабораторными критериями АФС и его клиническими проявлениями в виде 3-х и более потерь беременности рекомендуется проведение дородовой профилактики средними или профилактическими дозами НФГ или профилактическими дозами НМГ в сочетании с низкими дозами аспирина (75-100 мг/сут). (Grade 1B).



10.2.4.  Женщинам с наследственной тромбофилией и осложненной беременностью в анамнезе проведение тромбопрофилактики нецелесообразно.  (Grade 2C).





11.1.1.  Женщинам с риском преэклампсии рекомендуется назначение низких доз аспирина начиная со второго триместра беременности. (Grade 1B).



11.2.1.  Женщинам с двумя и более выкидышами на ранних сроках, не имеющих АФС или тромбофилии, тромбопрофилактика не рекомендуется.  (Grade 1B).







12.1.1.  При наличии механического протеза клапана сердца рекомендован один из следующих подходов антикоагуляции:  (all Grade 1A) :



a)      Подобранные дозы НМГ дважды в день в течение всей беременности;



b)      Подобранные дозы НФГ подкожно каждые 12 часов (цель – средние значения АЧТВ или анти Ха активность 0.35 – 0.7 Ед/мл) в течение всей беременности;



c)      НМГ или НФГ как указано выше в течение 13 недель с последующей заменой гепаринов на АВК до родоразрешения, перед которым применение гепаринов возобновляется.



Дополнение: индивидуализация режима антикоагуляции в зависимости от предпочтений женщины. Она должна быть информирована о рисках в отношении тромбозов и развития эмбриопатий, ассоциированных с различными режимами антикоагуляции (продолжение приема АВК во время беременности с заменой на гепарины перед родами; замена АВК на гепарины до 13 недели и, затем, перед родами; применение гепаринов в течение всей беременности). При достижении гемостаза после родов возобновляется стандартная антикоагуляция.



12.1.2.  У женщин, имеющих очень высокий риск тромбоэмболии, в отношении которых имеются сомнения в эффективности и безопасности приведенных выше режимов назначения гепаринов (протезы старой генерации в митральной позиции или анамнез ВТЭО) целесообразно применение АВК в течение всей беременности с заменой на гепарины непосредственно перед родами. (Grade 2C).



Дополнение: женщины, придающие большее значение снижению риска эмбриопатии, нежели материнских осложнений (в том числе катастрофического тромбоза протеза клапана) вероятнее предпочтут антикоагуляцию гепаринами.



12.1.3.   Беременным с протезом клапана сердца с высоким риском ВТЭО целесообразно добавление к терапии низких доз аспирина (75-100 мг в сутки).  (Grade 2C).